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giovedì 15 marzo 2012

Abolire le vaccinazioni obbligatorie

“Le vaccinazioni pediatriche devono essere obbligatorie oppure è preferibile garantire la libertà di scelta?” Di solito il problema del mantenimento o del superamento dell’obbligo vaccinale è presentato in questo modo, sollecitando una risposta positiva o negativa. Ponendo la questione in questi termini, apparentemente molto intuitivi, si rischia però di perdere di vista la complessità del tema.

Potremmo provare quindi a formulare una domanda differente, ossia: “In che modo possiamo organizzare i Servizi vaccinali affinché tutte le vaccinazioni previste dal calendario vaccinale pediatrico siano garantite a ogni bambino del nostro Paese e siano percepite dalle famiglie come un diritto anziché come un’imposizione?”.

Organizzare i Servizi vaccinali significa creare le condizioni affinché essi possano:

  • operare con le necessarie risorse
  • avere operatori motivati e con una specifica formazione in campo vaccinale
  • raggiungere le famiglie e comunicare efficacemente con i genitori
  • garantire la sorveglianza delle coperture vaccinali
  • garantire la sorveglianza degli eventi avversi.

Se queste cinque condizioni non sono soddisfatte, non è possibile neppure iniziare a parlare di superamento dell’obbligo. Non è, infatti, pensabile che l’attività del Servizio possa limitarsi all’invio della lettera di convocazione alla vaccinazione, all’esecuzione della stessa e alla registrazione nell’archivio vaccinale. Non è questo che chiedono i cittadini i quali, specialmente nelle aree a maggior sviluppo socioeconomico, esprimono da molti anni un grande bisogno d’informazione.

Nella coscienza collettiva da tempo è tramontato il modello paternalistico, che prevede una delega totale all’autorità, allo Stato o al medico in quanto esponente di “coloro che sanno”. Si è affacciata piuttosto una concezione secondo cui non esistono fonti di conoscenza incontaminate e certe, e pertanto le questioni d’origine di un atto sanitario (ossia il fatto che scaturisca da una legge dello Stato piuttosto che da una raccomandazione proveniente da organismi scientifici) non dovrebbero confondersi con le questioni di necessità e appropriatezza.

In altre parole, il cittadino vuole sapere e capire, per poi decidere in piena autonomia. Chiunque abbia avuto a che fare con genitori che si oppongono alle vaccinazioni sa che, in gran parte, si tratta di persone che vogliono affermare anzitutto il diritto di scegliere liberamente. Pochi hanno un atteggiamento ideologico di opposizione a priori, e si tratta prevalentemente di militanti delle associazioni antivaccinali. Con questi ultimi è possibile instaurare un atteggiamento di reciproco rispetto e convivenza pacifica, ma la comunicazione è veramente difficile poiché i nostri messaggi incontrano un muro quasi impenetrabile. Si tratta in ogni caso di una minoranza, il cui peso dal punto di vista epidemiologico (in termini di riduzione della copertura vaccinale e conseguente presenza di soggetti suscettibili nella popolazione) è molto ridotto.

La maggior parte dei genitori che, al primo contatto con il servizio vaccinale, dichiara di voler rifiutare le vaccinazioni non appartiene a questa categoria: spesso si tratta di persone con cui è possibile mantenere aperto un canale di comunicazione e che molte volte sono recuperabili, in tutto o almeno in parte. Accade che essi decidano di vaccinare, a volte con modalità che possono apparire bizzarre (per esempio: solo l’antitetanica, un vaccino alla volta, tutti i vaccini dopo l’anno d’età, tutti i vaccini tranne l’antiepatite B) e in genere questa decisione si concretizza al termine di un percorso che richiede fatica e pazienza da parte degli operatori sanitari. Ciò che conta è mantenere la relazione.

Questo approccio consente di ottenere dei risultati positivi, in conformità a determinati principi che proverò a riassumere:

  • mantenere aperta la relazione con i genitori e contemporaneamente dar loro la libertà di scelta permette di evitare un irrigidimento delle posizioni di partenza, che avrebbe come risultato la scelta di non vaccinare
  • attraverso il messaggio “il mio dovere è informarvi, affinché la vostra scelta sia consapevole, e non convincervi, poiché non sono né un venditore né un propagandista”, l’operatore sanitario si qualifica come un counsellor della famiglia, un tecnico che cerca di accompagnare i genitori nella scelta
  • le sanzioni e la segnalazione al Tribunale dei minori rendono impossibile mettere in pratica i due punti precedenti, interrompono la relazione con i genitori e, infine, hanno come risultato la radicalizzazione delle posizioni e il rifiuto vaccinale. I movimenti antivaccinali conoscono bene queste dinamiche e traggono linfa dal contenzioso tra le Asl e i genitori “obiettori”: si potrebbe dire che sono le Asl stesse, mediante l’iter amministrativo previsto nei casi di inadempienza, a offrire alla lobby antivaccinale (che si presenta piuttosto fragile sul versante scientifico e culturale) i migliori argomenti per la propaganda contro le vaccinazioni.

Un altro fattore critico è rappresentato dal fatto che l’obbligo vaccinale, quale strumento per l’introduzione di nuovi vaccini, è stato abbandonato già da molti anni: il vaccino contro l’epatite B è stato l’ultimo a essere introdotto nel 1991 come obbligatorio, mentre tutti i vaccini che si sono resi disponibili successivamente, ossia morbillo-parotite-rosolia (Mmr), pertosse acellulare ed Haemophilus b, sono entrati nel calendario vaccinale come raccomandati.

La dicotomia vaccini obbligatori vs. raccomandati non ha alcuna base scientifica ed è fonte di confusione per i cittadini, che sono portati a considerare i vaccini obbligatori come importanti, efficaci e sicuri, e quelli non obbligatori come di secondaria importanza, scarsamente efficaci e poco sicuri. L’obbligo vaccinale attualmente vigente risulta quindi un ostacolo al raggiungimento di elevate coperture dei vaccini raccomandati, specialmente Mmr.

Chi scrive si trova ad operare in un’area, compresa nel territorio della Asl Alba e Bra (Regione Piemonte), che storicamente è caratterizzata da una particolare diffidenza nei confronti della profilassi vaccinale, e che vede il Servizio vaccinale e i pediatri impegnati da anni nello sforzo di gestire e contenere il fenomeno del rifiuto. Una situazione che ha permesso di raggiungere coperture molto elevate per tutte le vaccinazioni, comprese le raccomandate e inclusa Mmr.

I dati riguardanti il rifiuto vaccinale nel territorio della Asl di Alba e Bra sono stati sottoposti a un’analisi (1) che evidenzia l’importanza del contesto socioculturale nel processo di accettazione o rifiuto di questo fondamentale intervento di sanità pubblica.

Allo scopo di limitare il rifiuto e giungere a un rapporto diverso tra i genitori e l’istituzione sanitaria, a partire dal 2000 è stato costruito un approccio basato sull’informazione, che si avvale degli strumenti del counselling, affiancati da un documento informativo preparato ad hoc (2). Al termine di questo percorso vi è necessariamente il consenso alla vaccinazione oppure il rifiuto informato, acquisito dal responsabile del Servizio vaccinale dopo un ultimo colloquio con i genitori. Questa esperienza rappresenta il modello su cui sono state formulate le raccomandazioni in tema di gestione del rifiuto vaccinale riportate nel nuovo Piano regionale vaccini del Piemonte (3).

Occorre sottolineare che il piano prevede l’eliminazione della dicotomia vaccini obbligatori/raccomandati e individua due sole categorie: i prioritari, per i quali è prevista l’offerta attiva e gratuita da parte delle Asl e che comprendono senza distinzione i vaccini precedentemente denominati obbligatori e raccomandati; e i non prioritari, ossia tutti gli altri vaccini, disponibili a prezzo di costo.

Il protocollo per la gestione del rifiuto delinea un percorso informativo per i genitori e, in caso di rifiuto, prevede la sospensione delle sanzioni amministrative e l’acquisizione del rifiuto informato. Questo approccio è particolarmente vantaggioso poiché coinvolge attivamente i genitori e, dando loro la facoltà di scegliere, li responsabilizza. In secondo luogo, l’eliminazione delle sanzioni produce due conseguenze positive. La prima consiste nell’evitare il complesso iter amministrativo e giudiziario conseguente al rifiuto che i genitori, convinti di aver subito un torto, oppongono nei confronti della sanzione pecuniaria: l’instaurarsi di un contenzioso è infatti uno sviluppo molto frequente, costringe le Asl a ricorrere al giudice di pace, non porta ad alcun risultato concreto (il bambino non vaccinato resta tale) e infine chiude per sempre qualsiasi relazione con la famiglia “inadempiente”.

La seconda conseguenza positiva è che i genitori non hanno più bisogno di ricorrere all’appoggio legale offerto dalle associazioni antivaccinali, che in questo modo vedono fortemente ridimensionata la loro influenza. In base a un accordo intercorso tra la Regione Piemonte ed il Tribunale dei minori, le Asl segnalano a quest’ultimo esclusivamente le situazioni in cui il rifiuto vaccinale potrebbe essere dovuto a incuria nei confronti del minore.

Le nuove misure di gestione del rifiuto vaccinale devono essere considerate come il primo passo verso l’eliminazione dell’obbligo: i risultati del monitoraggio del rifiuto vaccinale in Piemonte, peraltro già avviato da diversi anni, consentiranno di valutare con esattezza l’impatto della nuova regolamentazione sulle coperture relative ai vaccini prioritari. http://www.epicentro.iss.it/discussioni/vaccinazioni/obbligo.asp

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