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lunedì 26 dicembre 2011

L'INTERVENTO FARMACOLOGICO IN MENOPAUSA

La menopausa è nella gran parte dei casi un fenomeno fisiologico che avviene intorno ai 50 anni,  ma esistono anche casi precoci (in età inferiore ai 40 anni) dipendenti da asportazione chirurgica delle ovaie o da danneggiamento farmacologico oppure legati a cause autoimmunitarie e costituzionali. In tutte queste situazioni viene a crearsi un deficit estrogenico per un periodo tanto più lungo quanto più lunga è l'aspettativa di vita (attualmente superiore a 85 anni) e quanto prima è avventa la cessazione della funzione ovarica (menopausa chirurgica o precoce). Il deficit estrogenico ha una serie di effetti a breve, medio e lungo termine differenti per incidenza da donna a donna in base anche a fattori costituzionali e socio-ambientali ma comunque capaci in alcuni casi di minare gravemente lo stato di salute generale attraverso il danneggiamento di numerosi organi ed apparati (cardiovascolare, nervoso, cutaneo, osseo, uro-genitale).

Il progresso delle conoscenze scientifiche ha portato a quella che apparentemente è stata una delle più grandi contraddizioni mediche del passato fine millennio: la cura di un evento fisiologico e quindi di pazienti sane per definizione. E dico "per definizione" perché in realtà un moderno concetto dello stato di salute non può considerare sane donne che per i frequenti disturbi neurovegetativi (a rapida insorgenza) vedono compromessa la performance generale e la propria normale vita di relazione.  La terapia sostitutiva è infatti indicata in donne sane che hanno una importante sintomatologia neuro-vegetativa (caldane, sudorazione improvvisa, insonnia); la compensazione del deficit estrogenico porta in queste pazienti ad un rapido miglioramento.

Ma le peculiarità dei trattamenti in menopausa non finiscono qui. Va precisata la non obbligatorietà della terapia estrogenica sostitutiva. La decisione terapeutica dovrà infatti considerare le condizioni di ogni singolo soggetto: vi sono donne ad esempio che non avvertono vampate ed episodi di sudorazione, che non lamentano insonnia ed irritabilità e vivono molto bene la menopausa. Anche alcune condizioni cliniche sono importanti per la scelta: ad esempio una menopausa precoce o la presenza di fattori di rischio per osteoporosi. Le principali controindicazioni: tromboflebiti, gravi malattie epatiche, otosclerosi, tumori sensibili agli estrogeni, malattie cardiovascolari. Importante è anche la volontà e la consapevolezza della donna (adeguatamente informata) riguardo una terapia talvolta di lungo periodo non scevra da rischi ed effetti collaterali.

Rimane importante comunque il rispetto di un evento naturale ed il desiderio di evitare forzature che alterino delicati equilibri compensatori che l'organismo attua con il passare degli anni.

LE TERAPIE: QUALI SOSTANZE, SCHEMI DI TRATTAMENTO.

Il cardine dell'intervento farmacologico è la somministrazione di estrogeni cioè di quelle sostanze non più prodotte dall'ovaio (17 beta estradiolo); a queste si affianca solitamente un progestinico (ormone prodotto nella seconda metà del ciclo mestruale) che tende a prevenire e praticamente azzerare eventuali effetti indesiderati a livello endometriale (tessuto interno all'utero che può essere stimolato in senso patologico da un lungo trattamento estrogenico); l'associazione del progestinico infatti è ritenuta inutile in quelle pazienti che hanno subito l'asportazione dell'utero.

L'uso del progestinico è stato da molti criticato perché sembrerebbe limitare gli effetti positivi degli estrogeni sull'assetto lipidico e sul rischio cardiovascolare in generale ma i bassi dosaggi utilizzati, la scelta di nuove molecole hanno permesso di superare questo problema.

Nel trattamento estrogenico o estro-progestinico (definito combinato) è importante il concetto della dose minima efficace: l'effetto positivo deve essere raggiunto con la dose più bassa possibile al fine di minimizzare gli effetti indesiderati quali la fastidiosa ritenzione idrica, la tensione mammaria ed i sanguinamenti uterini. Quindi si dovrà sempre cominciare con dosi basse per poi eventualmente incrementarle progressivamente.

L'associazione con il progestinico, quando necessaria, può essere fatta secondo due schemi principali: quello cosiddetto "fisso" e quello cosiddetto "sequenziale". Nel primo una dose minima di progestinico viene data tutti i giorni (talvolta è nella stessa compressa o nello stesso cerotto transdermico che contengono l'estrogeno), nella seconda una dose leggermente superiore viene data solo nella seconda metà del trattamento estrogenico di solito per almeno 10 - 12 giorni (anche in questo caso esistono comodi preparati dove l'associazione è già precostituita). La scelta tra i due dipende dal fatto se si vogliono mantenere (schema sequenziale) o far sparire i flussi mestruali (schema fisso); la somministrazione costante del progestinico infatti determina l'atrofia, cioè la scomparsa dell'endometrio.

Questi trattamenti possono prevedere brevi interruzioni mensili (circa 7 giorni): in questi casi si parla di "trattamento ciclico". I trattamenti che non prevedono interruzioni sono chiamati "continui". La scelta tra questi schemi è legata a scelte tecniche e molto spesso a convincimenti personali dei singoli ginecologi: il regime ciclico da un carico ormonale complessivo inferiore, in alcuni soggetti particolarmente sensibili evita una eccessiva stimolazione mammaria ma determina spesso, particolarmente nei primi mesi, sanguinamenti uterini irregolari; il trattamento continuo è più semplice da seguire, fornisce una buona copertura ormonale, riduce il rischio di sanguinamenti ed è attualmente nelle varianti combinata oppure semplice (solo estrogeno), fissa oppure sequenziale lo schema terapeutico più adottato.

LE VIE DI SOMMINISTRAZIONE.

Via orale. E' la prima via di somministrazione utilizzata e quella ancora più adoperata particolarmente nei paesi anglosassoni. Sia l'estrogeno che il progestinico vengono assunti per bocca insieme (stessa compressa) o separatamente secondo gli schemi già esposti. E' una via di somministrazione pratica, gradita dalle donne giovani, particolarmente oggi che esistono preparati da borsetta con formulazioni combinate semplici da adoperare che assomigliano molto ad una comune pillola anticoncezionale. Ha un buon impatto metabolico poiché l'estrogeno assorbito nell'intestino passa in forte dose attraverso il fegato con effetti positivi sul quadro lipidico e quindi sulla riduzione del rischio cardiovascolare. E' una terapia molto utilizzata in pazienti che comunque sono candidate ad un periodo di trattamento molto lungo. Una controindicazione particolare, valida solo per questo tipo di somministrazione è l'ipertensione arteriosa: nei soggetti ipertesi l'estrogeno con il suo passaggio epatico influenza sfavorevolmente il decorso della malattia (implicazioni negative sul sistema renina-angiotensina).

Via iniettiva. E' praticamente abbandonata. Non consente infatti una adeguata modulazione dei dosaggi e delle associazioni dei farmaci.

Via sottocutanea. Sono ancora allo studio dispositivi che possono essere inseriti sotto la cute con un effetto terapeutico anche di molti mesi.

Via endovaginale. I farmaci possono essere assorbiti anche per via vaginale ma una terapia sostitutiva per questa via è evidentemente poco pratica. La via vaginale è quindi utilizzata principalmente in associazione alla via orale o transdermica al fine di favorire una più rapida azione degli estrogeni a livello del pavimento pelvico e dei tessuti uro-genitali: è particolarmente utile nelle distrofie vaginali e del tessuto uretrale, nei disturbi funzionali della minzione.

Via transdermica. E' la via di somministrazione più utilizzata dopo quella orale ed è quella che ha visto i più grandi progressi tecnologici. Attualmente i cosiddetti "cerotti" (sistemi transdermici) hanno raggiunto dimensioni molto piccole, sono estremamente sottili e trasparenti, possono essere cambiati anche una volta la settimana ed esistono anche formulazioni di tipo combinato (contenenti estrogeno e progestinico) molto semplici da utilizzare. Ai cerotti più recentemente si è affiancato un gel che viene spalmato una volta al giorno sull'addome o sulle cosce e che non lascia alcun segno se non un leggero gradevole profumo. I farmaci assunti per via transdermica hanno uno scarso impatto a livello epatico e possono essere utilizzato anche in soggetti ipertesi nei quali frequentemente determinano un miglioramento o talvolta la scomparsa della malattia.

http://www.salutedonna.it/terapie%20in%20menopausa.htm

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